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麟游縣將創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管機制作為深化縣域醫(yī)改、增進民生福祉的重要抓手，打造“科技賦能、監(jiān)督增效、制度固基、宣傳浸潤”四道防線，創(chuàng)新構建全鏈條監(jiān)管體系，推動基金監(jiān)管從“被動應對”轉向“主動防控”，從“單一治理”邁向“多元共治”。今年以來，全縣基金違規(guī)行為查處率提升23%，基金使用效率同比提高15%，群眾獲得感滿意度達99%，基金安全防線日益堅實。
科技賦能筑牢“智慧屏障”，監(jiān)管服務雙向提質。智能審核實時預警。依托醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對全縣37家定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)診療、結算、用藥數(shù)據(jù)全流程動態(tài)監(jiān)測，系統(tǒng)自動識別過度檢查、超量開藥、重復收費等15類違規(guī)行為，預警信息即時推送至監(jiān)管終端實施攔截。同時，通過大數(shù)據(jù)算法深度分析歷史數(shù)據(jù)，按季度梳理高頻違規(guī)科室、重點監(jiān)控藥品等可疑清單，組織專業(yè)稽核人員開展靶向核查，靶向稽核精準率達100%。截至目前，累計攔截疑似違規(guī)126人次，經復核確認違規(guī)61人次，追回資金3359.09元。智慧監(jiān)控全程溯源。搭建智慧監(jiān)管云平臺，接入21家醫(yī)療機構關鍵點位視頻監(jiān)控，實現(xiàn)診療、購藥、結算場景可視化回溯。創(chuàng)新“視頻+數(shù)據(jù)”雙核驗機制，對無就診記錄結算、處方與藥品不符等異常行為，可追溯6個月影像資料，結合電子病歷、庫存數(shù)據(jù)、醫(yī)保結算數(shù)據(jù)開展智能比對，將監(jiān)管防線前移至“事前預警、事中干預、事后追溯”全過程。引入第三方機構，依托大數(shù)據(jù)和AI建模技術構建異常費用識別、處方評估、醫(yī)師畫像等6大智能模型，精準定位超量開藥、虛假診療等隱蔽違規(guī)行為，累計追回違規(guī)基金4.71萬元，推動監(jiān)管模式從“人工經驗判斷”轉向“數(shù)據(jù)智能驅動”。刷臉支付雙重保障。推出“刷臉一碼付”智慧結算服務，整合刷臉認證、個賬預授權、信用就醫(yī)等功能，實現(xiàn)“無卡就醫(yī)、無碼支付”無感體驗，結算效率提升超80%。通過生物特征識別技術，有效防范冒名就醫(yī)、代刷套現(xiàn)等行為，便捷性與安全性雙保障，為基金安全再添“防護鎖”。
多維監(jiān)督織密“防護網絡”，協(xié)同共治凝聚合力。行業(yè)監(jiān)管常態(tài)長效。建立“季度全覆蓋+月度重點查”機制，將醫(yī)療機構內控、處方規(guī)范、藥品進銷存等納入必查清單。推行““五級待遇審核”（初審信息、審核合規(guī)、復審重點、稽核實地查、領導審簽確認）和“三級基金撥付聯(lián)審”（錄入—復核—審核）流程，杜絕人情操作。上半年開展專項檢查3輪，整改過度診療、重復收費等問題3類，追繳違規(guī)基金47.91萬元。部門聯(lián)動齊抓共管。聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、審計、公安等部門，建立“線索聯(lián)查、案件聯(lián)辦、結果聯(lián)用”機制，打破信息壁壘，形成高效協(xié)同的“一案多查、齊抓共管”格局。協(xié)同開展為期10天的全覆蓋聯(lián)合檢查，核查掛床住院、虛記費用等問題49起，已全部督促整改到位。社會監(jiān)督拓寬觸角。聘請20名社會監(jiān)督員（含人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)藥機構醫(yī)師代表等），開展隨機暗訪、定點巡查。暢通電話、郵箱、公眾號舉報渠道，嚴格履行“3日內核查、15日內反饋”承諾，實行實名舉報獎勵。聘任制實施以來，監(jiān)督員參與核查反饋線索53條，投訴渠道受理問題1件，社會共治效能顯著提升。
制度固基擰緊“責任鏈條”，源頭預防標本兼治。分類考評動態(tài)監(jiān)管。將醫(yī)保協(xié)議量化為7類考核項目、20條具體標準，建立“實地檢查+系統(tǒng)數(shù)據(jù)+群眾評價”考核機制，實施季度動態(tài)考評與分級管理（A級表彰、B級提升、C級整改、D級終止）。今年以來，對3家C級藥店下發(fā)整改通知，約談責任人3人，推動機構從“被動合規(guī)”轉向“主動規(guī)范”，形成以評促改、以改促優(yōu)良性循環(huán)。記分管控精準施策。創(chuàng)新引入“醫(yī)保服務記分制”，參照駕駛證管理模式，通過量化違規(guī)成本、強化行為約束，讓制度“長牙帶刺”。將違規(guī)行為細化為具體記分情形，設置12分滿分閾值，當累計記分達到閾值時，實行約談警示、暫停服務、取消資格等階梯式處罰，形成“一處違規(guī)、全域受限”的懲戒效應。協(xié)議管理剛性約束。實施定點醫(yī)藥機構“一年一簽”協(xié)議動態(tài)管理機制，結合年度考核、服務能力和群眾反饋重新評估簽約資格。履約期內運用智能審核系統(tǒng)實時監(jiān)測診療行為，對高頻違規(guī)項發(fā)送預警函并跟蹤整改；協(xié)議到期前開展綜合評審，對連續(xù)兩年不達標的機構直接取消資格。截至目前，已完成全縣37家定點醫(yī)藥機構協(xié)議續(xù)簽評估，解除2家藥店協(xié)議，以嚴進嚴出、動態(tài)管理的制度剛性，從源頭筑牢醫(yī)?；鸢踩琳?。
宣傳浸潤培育“自律土壤”，立體宣導涵養(yǎng)氛圍。多維宣傳覆蓋全民。通過官方媒體、微信公眾號、短視頻、宣傳車、入戶走訪等“線上+線下”多渠道宣傳醫(yī)保政策，方便群眾明政策、知規(guī)范。在縣融媒體中心開設專欄，推出《醫(yī)保課堂》短視頻5期，“麟游醫(yī)保”公眾號推送政策解讀35篇，線下宣講30余場，發(fā)放資料2萬余份，群眾政策知曉率達97%，真正實現(xiàn)“政策入戶、規(guī)范入心”。案例警示筑牢防線。依托“麟游醫(yī)?！惫娞柧珳释扑万_取醫(yī)保基金、違規(guī)使用統(tǒng)籌賬戶等典型案例12件，以情景還原、政策解讀、后果警示強化震懾，閱讀量超3萬人次。通過“一案一剖析、一例一警示”，在醫(yī)保經辦窗口、定點醫(yī)藥機構形成“不敢違、不能違、不想違”的高壓態(tài)勢。培訓賦能強化業(yè)務。舉辦醫(yī)保經辦人員、醫(yī)療機構負責人專題培訓班2期，特邀市級專家深度解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，通過政策解讀、情景模擬、案例分析、現(xiàn)場答疑，從業(yè)人員法治意識和業(yè)務能力顯著提升，定點醫(yī)藥機構政策知曉率從75%提升至98%，人人“知政策、守規(guī)矩、護基金”的良好氛圍逐步形成。
