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根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)及政策要求，市醫(yī)保局對2019年印發(fā)實施的《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》進行修訂完善，形成了《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)公開向社會征求意見建議：
征求意見建議時間：2025年11月26日起至2025年12月10日止（共15日）。
意見建議反饋方式： 聯(lián)系人：白楊；聯(lián)系電話：0917-3901862；
電子郵箱：1416346854＠qq.com。
附件：《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（征求意見稿）》
寶雞市醫(yī)療保障局
2025年11月26日
寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
（征求意見稿）
第一章? 總? 則
第一條? 為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┲贫?，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》以及國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局相關政策規(guī)定，結(jié)合我市實際，對原《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》進行修改（以下簡稱《辦法》）。
第二條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的基本原則：
（一）堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)原則，切實發(fā)揮基本醫(yī)療保障普惠性、基礎性、兜底性作用。
（二）堅持籌資與待遇相匹配，個人繳費與財政補助相結(jié)合，權利與義務相對等原則，促進醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。
（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。
（四）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、互助共濟和政府主導與市場機制相結(jié)合原則，實行醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，促進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度多層次發(fā)展。
第三條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理等市級統(tǒng)一。
第四條? 市醫(yī)療保障行政部門負責本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的組織實施和管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心負責本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的落實，指導縣（區(qū)）經(jīng)辦服務工作。
稅務部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費征繳管理；民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門負責每年集中繳費期前，向同級醫(yī)保部門提供相關管理對象基礎信息；財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦a助、醫(yī)療救助資金劃撥、財政專戶管理核算等相關工作，會同相關部門制定和落實財政補助政策；人社部門負責社會保障卡的發(fā)行及其運行信息網(wǎng)絡保障；衛(wèi)健部門負責醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管；審計部門負責做好基金審計監(jiān)督工作；公安部門負責協(xié)助醫(yī)保部門做好參保人員信息核查，依法打擊涉及醫(yī)療保障領域的欺詐騙保犯罪；機構(gòu)編制部門負責做好機構(gòu)設置、編制配備及調(diào)整工作。
第五條? 各縣（區(qū)）人民政府應將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入本縣（區(qū)）經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，加強組織領導，確保制度落實?？h（區(qū)）醫(yī)療保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)具體負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作，并做好基層業(yè)務指導工作。
第二章? 覆蓋范圍及參保繳費
第六條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象：具有我市戶籍或取得我市居住證等，未參加職工醫(yī)保的人員，均應參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生、學齡前兒童、新生兒等。
我市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學校、科研院所、中等?？圃盒＃ò褶k高校、獨立學院、成人院校）中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、研究生（以下簡稱“大學生”），均應參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
第七條? 城鄉(xiāng)居民憑居民身份證或戶口簿、居住證等相關資料到所在縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)或街（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）辦理參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。大學生參保以學校為單位，由學校統(tǒng)一組織參保，并代收代繳醫(yī)療保險費。
第八條? 城鄉(xiāng)居民按年度集中繳費，待遇享受期為次年1月1日至12月31日；大學生按學年繳費，待遇享受期為繳費當月至次年12月31日。以上待遇享受期統(tǒng)稱為“一個待遇年度”。
第九條? 當年退役士兵、未就業(yè)的本市戶籍高校畢業(yè)生、刑滿釋放人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳納當年醫(yī)療保險費的，自繳費到賬次月起享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十條? 已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不得重復享受醫(yī)療保障待遇。參保人員中斷參保后再參保的，設置待遇等待期。
第十一條? 參保人員在待遇享受期內(nèi)轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，自享受職工醫(yī)保待遇之日起，不再享受居民醫(yī)保待遇。
第十二條? 城鄉(xiāng)居民繳費后，在相應待遇享受期未開始前因死亡、參加職工醫(yī)保、參軍或重復參保繳費等特殊情形，可暫停參保關系，申請辦理退費。待遇享受期開始后，對暫停居民醫(yī)保參保關系的，個人繳費不再退回。
第十三條? 落實對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。從2026年起，對斷保人員再參保的，降低大病保險最高支付限額；對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，按照政策規(guī)定提高大病保險最高支付限額。對當年基金零報銷的居民參保人員，次年提高大病保險最高支付限額。具體標準按照省醫(yī)保局文件執(zhí)行。居民發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算。
第十四條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和各級政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和居民收入水平，建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔合理的動態(tài)籌資調(diào)整機制。
特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分由醫(yī)療救助資金全額資助；低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口給予定額資助，資助標準按照當年通知執(zhí)行。
第三章? 基金管理
第十五條? 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，基金由個人繳費、政府補助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成。
第十六條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)一征繳、統(tǒng)一支付，全市基金收入全額納入市醫(yī)療保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，基金獨立核算、專戶管理、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占或挪用。醫(yī)療機構(gòu)的年終清算由市醫(yī)保中心統(tǒng)一組織，按照協(xié)議范圍分縣（區(qū)）負責實施兌付。
第十七條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌、總額控制、分縣（區(qū)）記賬。市醫(yī)保經(jīng)辦中心負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬念A決算和管理，對各縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩闆r單獨核算、分縣（區(qū)）記賬，對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行進行動態(tài)監(jiān)測和風險預警，按季提交基金運行動態(tài)監(jiān)測報告，并根據(jù)監(jiān)測分析結(jié)果提出建議。
第四章? 就醫(yī)管理
第十八條? 參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第十九條? 參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。
第二十條? 危急重癥、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規(guī)定其他必須定點收住的患者，不受本市分級診療制度限制。
第二十一條? 因惡性腫瘤放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等須間隔多次住院治療的患者，可選擇原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療，不受本市分級診療制度限制。
第二十二條? 65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、5歲以下兒童，不受本市分級診療制度限制；定點醫(yī)療機構(gòu)所在社區(qū)居民，可就近選擇具有相應技術能力的定點醫(yī)療機構(gòu)進行就診。
第二十三條? 落實異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要求，統(tǒng)一規(guī)范異地就醫(yī)備案人員范圍，取消省內(nèi)異地就醫(yī)備案手續(xù)；跨省異地長期居住和跨省臨時外出就醫(yī)人員需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，辦理異地就醫(yī)備案后可享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。
第二十四條? 參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生外傷住院治療的,外傷原因由首診醫(yī)療機構(gòu)負責核實；在本市行政區(qū)域外發(fā)生外傷住院的，參保人員主訴無第三方責任的醫(yī)療費用，異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方承諾書》，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第五章? 醫(yī)保待遇
第二十五條? 城鄉(xiāng)居民參保人員醫(yī)保待遇主要包括普通門診待遇、門診慢特病待遇、住院待遇。在一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，基金按規(guī)定支付。
第二十六條? 普通門診待遇。
在本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室、高校內(nèi)設衛(wèi)生室（所）發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用實行門診統(tǒng)籌，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。具體政策由市醫(yī)療保障行政部門會同相關部門另行制定。
第二十七條? 門診慢特病待遇。
（一）將下列46個病種納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特?、耦惔霰Ｕ戏秶?
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤康復治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥（腦卒中后遺癥）、肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病、精神疾病、透析（含血液透析、腹膜透析）、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、癲癇病、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長激素缺乏癥（重組人生長激素治療）、強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運動神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力。
（二）將下列4個病種納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特?、蝾惔霰Ｕ戏秶?/span>
白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎門診使用聚乙二醇干擾素治療（從2023年7月1日起不再新增保障對象）；高脂血癥（從2025年7月1日起不再新增保障對象）。
（三）納入城鄉(xiāng)居民門診慢特病保障范圍的合規(guī)費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第二十八條? 住院待遇
參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以上、基金支付限額以下部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按政策規(guī)定支付。
（一）起付線。
1.城鄉(xiāng)居民在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，下同）200元，二級醫(yī)療機構(gòu)600元，三級醫(yī)療機構(gòu)1500元；學生兒童、大學生在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)100元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)1000元。
2.參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院且醫(yī)療費用超過起付線標準時，按本市分級診療制度要求由一級或二級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線執(zhí)行兩級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線差額部分；由三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院下轉(zhuǎn)的，個人不再支付一級或二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線費用。
3.省內(nèi)異地就醫(yī)人員、辦理了跨省異地就醫(yī)備案人員及異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，住院起付線標準按我市異地就醫(yī)相關政策執(zhí)行。
4.因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神疾病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應治療、耐藥性肺結(jié)核、肝硬化（失代償期）、血友病等特殊疾病一個年度內(nèi)多次住院的，起付線標準另行規(guī)定。
（二）基金支付比例。
1.參保人員按本市分級診療制度要求，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例為：一級醫(yī)療機構(gòu)90%，二級醫(yī)療機構(gòu)80%，三級醫(yī)療機構(gòu)65%；未按本市分級診療制度要求辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例降低20個百分點。
2.省內(nèi)異地就醫(yī)人員、辦理了跨省異地就醫(yī)備案人員及異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，執(zhí)行我市相關異地就醫(yī)基金支付比例。
3.未辦理異地就醫(yī)登記備案或異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，因急診搶救在本市行政區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付比例降低10個百分點；非急診搶救在本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付比例降低20個百分點。
（三）參保人員符合醫(yī)保政策的生育住院醫(yī)療費用，納入基金支付范圍。
第二十九條? 加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店國家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品管理，暢通采購渠道，確保國家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，尤其是國談藥品、特殊藥品的順暢供應和合理使用。
第三十條? 參保人員一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金累計支付不超過13萬元。
第三十一條? 建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度。一個待遇年度內(nèi)，參保人員因住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險政策報銷后，對起付線標準以上、年最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費用，由大病保險基金分段按比例支付。
第三十二條? 在其他統(tǒng)籌地區(qū)已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保的，醫(yī)療保險待遇不得重復享受。
第六章? 醫(yī)療服務管理
第三十三條? 按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中和服務延伸的原則，不斷完善全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，覆蓋到街（鎮(zhèn)）和社區(qū)（村），提升信息化支撐水平。
第三十四條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，按照“統(tǒng)一標準、分級管理”的原則，與職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)準入退出機制，強化事中、事后監(jiān)管。
第三十五條? 按照每個定點醫(yī)療機構(gòu)只對應一個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的原則，渭濱區(qū)、金臺區(qū)行政區(qū)域內(nèi)二級甲等（含二級甲等）以上定點醫(yī)療機構(gòu)，由市醫(yī)保經(jīng)辦中心簽訂協(xié)議，負責結(jié)算；其余定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)所屬行政區(qū)域由各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，負責結(jié)算。
第三十六條? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的實際服務能力，實行分類管理簽訂服務協(xié)議，并在服務協(xié)議中對醫(yī)療服務對象、雙方責任、權利、義務等進行明確，對違反法律法規(guī)或服務協(xié)議約定的，依照法律法規(guī)或服務協(xié)議約定追究相關責任。
第七章? 醫(yī)療費用結(jié)算
第三十七條? 參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行一站式服務、一窗口辦理、一單式結(jié)算。
第三十八條? 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應由個人支付的直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，應由醫(yī)?；鹬Ц兜挠山?jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第三十九條? 參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，除急診和搶救外，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第四十條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍為符合國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務設施標準（以下簡稱“三個目錄”）以及急診、搶救的醫(yī)療費用（以下簡稱“醫(yī)療費用”）。三個目錄中需個人先行自付部分，由個人先按規(guī)定比例支付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。
第四十一條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M用根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和中、省、市相關規(guī)定執(zhí)行。
第四十二條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算制度。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金審計制度，定期開展基金收支和管理等審計工作，保障基金安全。
第四十三條? 醫(yī)療費用管理堅持“總額預算、分類管理，合理調(diào)控、風險共擔”的原則，實行總額控制下的按病種分值付費（DIP）、按床日等多元復合式支付方式，形成責任共擔與激勵機制相結(jié)合的費用結(jié)算管理模式，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，引導醫(yī)療資源合理配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
第八章? 相關責任
第四十四條? 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應嚴格遵守法律法規(guī)，履行服務協(xié)議。定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)服務協(xié)議約定，拒付或追回違規(guī)費用、按照協(xié)議進行扣款，并按情節(jié)輕重給予限期整改、暫停服務協(xié)議、解除服務協(xié)議等處理。
第四十五條? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)未履行法定職責的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正。
第四十六條? 任何組織或個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保基金的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)保基金，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九章? 附? 則
第四十七條? 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本辦法會同相關部門制定相關配套實施措施。
第四十八條? 市醫(yī)療保障行政部門會同市財政等部門根據(jù)中省相關要求、本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬膶嶋H運行情況，對有關政策待遇適時調(diào)整。
第四十九條? 本辦法自2026年1月1日起施行，有效期至2030年12月31日。期間若國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局有相關文件出臺，與本辦法不一致的，按國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局文件規(guī)定執(zhí)行。
《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》
（征求意見稿）起草說明
一、修改背景
我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度2019年起完成城鄉(xiāng)整合后，市政府出臺了《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（寶政發(fā)〔2019〕23號），對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保、普通門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病等政策進行了規(guī)范，是我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的綱領性文件。五年來，居民醫(yī)保制度運行平穩(wěn)，對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進社會穩(wěn)定與發(fā)展發(fā)揮了積極作用。
近幾年，國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局不斷調(diào)整和優(yōu)化居民參保繳費、待遇保障、異地就醫(yī)、基金管理等政策，《辦法》已不適應政策要求，加之有效期已過，為貫徹落實黨的二十屆三中全會關于醫(yī)療保障改革的一系列部署，進一步規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，結(jié)合國家及省醫(yī)保局最新要求，對辦法提出修改意見。
二、修改的主要內(nèi)容
本次修訂主要對現(xiàn)行政策依據(jù)、貫徹原則、責任劃分、處理意見、慢病病種、辦理流程、具體報銷分類等做了詳細修改，共提出27條修改意見，具體修改內(nèi)容如下：
（一）第一條，修改了政策制定的依據(jù)；
（二）第二條，對基本原則進行了修改。強調(diào)了公平性和可持續(xù)性，以收定支、收支平衡的基本原則，權利與義務對待、互助共濟及政府主導的原則。
（三）第四條，對貧困人口報送部門修改至同級醫(yī)保部門。
（四）第六條，按中省要求對應參保人群作出了明確規(guī)定，即除參加職工醫(yī)療保險的人群，均應當參加居民醫(yī)療保險，并要求大學生應集體參保。
（五）第八條，修改大學生待遇享受期規(guī)定，即繳費當月至次年12月31日；
（六）刪除不符現(xiàn)行政策的第九條，新生兒需要作為自然人參保，無其他政策；
（七）按照排序，將原第十條調(diào)整為第九條
（八）修改第十一條為第十條，對重復參保、斷保再參保作出明確規(guī)定，即不得重復參保，中斷參保后再參保的，設置待遇等待期。
（九）按照行文邏輯，原第十三條調(diào)整為第十一條
（十）第十二條，修改退費規(guī)定，待遇享受期未開始的特殊情況可以退費。
（十一）增加第十三條，建立居民連續(xù)參保和零報銷人員的待遇激勵機制；
（十二）第十四條，對特困、低保等資助對象按照最新定義進行修改；
（十三）第十六條，根據(jù)DIP結(jié)算清算規(guī)則，增加年終清算內(nèi)容；
（十四）第十八條，根據(jù)醫(yī)保結(jié)算使用介質(zhì)，增加電子憑證；
（十五）第二十三條，修改最新的異地就醫(yī)備案要求，即取消省內(nèi)異地就醫(yī)備案手續(xù)，跨省異地長期居住和跨省臨時外出就醫(yī)人員需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；
（十六）第二十四條，修改外傷住院核實責任，即由首診醫(yī)療機構(gòu)負責核實；
（十七）第二十七條，修改門診慢特病待遇最新政策；
（十八）第二十八條，修改最新住院起付線標準，刪除異地起付線標準，為異地政策調(diào)整留出空間；提高未執(zhí)行分級診療后下調(diào)的報銷比例，與國家規(guī)定保持一致；按照國家促進提升人口出生率精神，取消生育保險報銷要符合計劃生育政策；
（十九）第二十九條，修改國談藥品、特殊藥品的管理使用；
（二十）第三十一條，將大病保險支付范圍按照國家局定義由基金支付范圍內(nèi)的費用修改為政策范圍內(nèi)費用；
（二十一）第三十三條，修改醫(yī)保信息化建設工作要求，從建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，修改為不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)；
（二十二）第三十八條，修改能夠直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)定義；
（二十三）第三十九條，修改基金支付最新要求，即非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，除急診和搶救外，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/span>
（二十四）第四十條，按照國家局2號令，將名詞急診、急救修改為急診、搶救；
（二十五）第四十二條，根據(jù)我市推進支付方式改革的實際，增加了按病種分值付費的內(nèi)容；
（二十六）第四十四條，修改經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議扣款要求，根據(jù)中省文件要求，經(jīng)辦機構(gòu)只能按照協(xié)議約定的額度扣款；
（二十七）第四十九條，修改本辦法施行有效時間；
以上《實施辦法》事關全市城鄉(xiāng)居民切身利益，對穩(wěn)定醫(yī)療保障預期、防范化解疾病風險具有重要意義。
